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[沈旭暉國際評論:國際學海迷津80] 美國大選後,「奧巴馬醫改」何去何從?
美國總統大選臨近,現任總統奧巴馬雖然民望高企,但政策遺產依然成為共和黨特朗普的主要攻擊對象,尤其是奧巴馬視為歷史留名的醫療改革:「患者保護與平價醫療法案」,又稱「奧巴馬醫改」(Obamacare)。不僅特朗普稱之為「完全的災難」,甚至連希拉里的丈夫、前總統克林頓為了選票,也說「奧巴馬醫改是瘋狂之舉」。究竟奧巴馬醫改能否在新時代繼續下去?

事實上,奧巴馬醫改是十分繁雜的法案,不少美國人都對其中細節不甚明了,容易被政客斷章取義的「後真相」左右。它的出台背景,是要改變美國臃腫低效的醫療體系:長期以來,美國以高醫療開支聞名,根據經濟合作組織(OECD)2013年數據,發達國家平均醫療費用佔GDP 8.9%,美國則高出一倍,達16.4%。高昂的醫療成本,並未讓美國人感受到比其他國家更優質的醫療服務,統計顯示美國人的預期壽命、患病風險等,基本上都僅達到、甚至低於 OECD 平均水平。奧巴馬醫改前,美國是 OECD 唯一沒有全民基本醫療保險制度的國家,超過4千萬人沒有醫保,醫療體系普遍被認為成本高、效率低、覆蓋面窄。

奧巴馬上任後,力主進行醫保改革,「奧巴馬醫改」成為美國醫療史上最大規模的改革法案,長達千頁,細節繁多,其核心可概況為四方面:
 第一,除了受豁免的部分人外,每個美國公民都要購買醫療保險,否則要交罰金,美國企業也需按規定為員工購買醫保;
 第二,削減美國既有的「聯邦醫療保險」(Medicare)負擔成本及擴大 「醫療輔助保險」(Medicaid)覆蓋面,特別是低收入階層的醫保;
 第三,建立「醫療保險市場」交易制度,引入私人醫保公司參與政府項目,擴大購買醫保的選擇,以降低個人負擔的醫療開支;
 第四,「奧巴馬醫改」的實施成本(各項醫療補助)依賴政府撥款,意味政府財政支出持續擴大。

特別是最後一點,令法案廣受爭議,只是民主黨當時如日中天,法案就在國會順利通過。支持陣營的理據,主要是認同美國既有醫保體系弊病繁多,導致大量美國人因無力負擔醫療開支,而長期受疾病之苦;有研究指美國每年有4萬5千人因缺乏醫保、無力負擔醫療開支而死去,成了支持陣營的重要宣傳。加上奧巴馬醫改是美國史上首次推行接近「全民醫保」的改革,低收入群體尤其歡迎。支持陣營同時強調,醫保公司不得因既有病症歧視投保人,保障了患者投保時的利益,也讓人憑藉醫療補助,享受預防性體檢等服務。最後,法案希望提供更優質的醫療服務,減少不必要的程序,遏制「醫療官僚化」的趨勢,這也是大眾普遍歡迎的。

然而,基於自由市場的理念、與及種種或明或暗的利益原因,共和黨自始至終都大力反對奧巴馬醫改,甚至在法案推出伊始就向高等法院提出訴訟,稱法案「違憲」。共和黨持這立場,也不是沒有根據:首先,法案幾乎強制所有美國人購買醫保,可謂變相侵犯了公民的選擇自由(拒絕買醫保的自由),而這是共和黨的指導綱領。第二,法案導致政府財政開支顯著提高,暗示加稅,而按照美國現行稅法,這等於提高高收入人群的賦稅,用以補貼低收入人群的福利,一向奉行小政府、自由主義的共和黨,自然不能認同這樣左翼的立場。第三,法案本身是聯邦立法,但實施成本則需要聯邦政府和各州政府共同負擔,這在共和黨眼中亦等同聯邦政府變相擴權、侵犯各州保留的州主權。

自2013年法案大部分條例落實,奧巴馬醫改已實行數年,理論上,政績理應頗為可觀。法案讓近兩千萬美國人獲得醫保,九成公民都被醫保覆蓋,非裔、拉丁裔美國人未受醫保的人數較2013年,分別下降53%和27%,超過一億已患病的美國人免於被保險公司歧視,超過4百萬貧困人口獲得了醫保,超過一千萬人得以享受可負擔的醫療服務,超過一億三千萬美國人享受預防性醫療服務…… 這些數字,都是奧巴馬落任時念念不忘的。
但一如共和黨所料,奧巴馬醫改也引發了諸多爭議。上述受惠人群大部分集中在之前無法享受醫保的低收入階層,也有相當多年齡偏大、身體狀況較差的人購入醫保,導致醫保公司的經營成本和風險大幅提高。對此,保險公司採取兩種策略:一方面,兩大巨頭Aetna和United Health Care先後宣佈,將逐步退出奧巴馬醫改的核心機制「醫療保險市場」交易制度,原因正是公司長期虧本。另一方面,尚留在市場的公司,為彌補成本增加,不得不大幅調高對中
高收入人士的價格。這樣一來,美國中產階層對醫改也越來越不滿,積怨就充份被特朗普所利用。

競選期間,特朗普多次表明對奧巴馬醫改嗤之以鼻,稱若當選總統,必將廢除整個醫改法案,取消國家撥款的醫療補貼制度,亦會終止對私人醫保公司的政策限制。共和黨主流派始終沒有與他完全翻臉,對奧巴馬醫改的堅定態度,是原因之一。與此同時,特朗普又提出實施「稅收返還制度」,以促進基於個人、而非群體的醫保市場發展。他還希望醫保公司的服務可以跨州銷售,以期通過市場競爭,壓低醫保價格。

但是,以上種種倡議始終不見細節,連共和黨內部亦不甚看好。著名保守派智庫American Enterprise Institute的Jim Capretta受訪時即表示,共和黨最終不太可能縮減奧巴馬醫改已擴大的覆蓋人群,尤其是低收入者,因為那會直接觸怒選民利益,而且技術上也不太可行,可行的只是「止蝕」。不過美國醫療制度在下屆政府必須被「微調」,已逐漸成為美國社會的共識,即使希拉里當選,也很可能改變部份內容,以回應選民訴求。假如當選的是特朗普,大動作更是必不可免,那時美國進一步內部分裂可期,奧巴馬某程度上也是為了捍衛自己的歷史遺產,才全方位支持希拉里。不過,其實基於奧巴馬醫改的分裂,八年前就試過一次,就是再出現,也不過是推倒重來罷了。

小詞典:聯邦醫療保險(Medicare)
美國聯邦政府自1966年實行的全國性社會保障制度,由聯邦政府監督數十家私人醫保公司執行,主要針對65歲以上老人和殘疾人士,給予醫療保險服務。奧巴馬醫改計劃的一部分政策,就是削減聯邦醫療保險開支,相應成本則由國家補貼。

沈旭暉 信報財經新聞 hkej.com 2016年10月31日
Good2Bad0
2016/11/01, 11:45:59 中午
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