屯門醫院今年7月公佈一宗涉及肝酵素參考數值偏差、牽涉近萬名病人的醫療事故，院方成立的調查委員會昨公佈事故原因，指一名實驗室職員收集病人測試參考範圍數據後製成試算表，再交予另外兩名職員核對，但過程中無人發現出錯，導致入錯數據；建議日後員工應各自分開輸入數據，再互相核對。據悉該三名員工均有10年以上年資，仍繼續上班。屯院指會按既定人事程序跟進。

調查委員會報告指，屯門醫院2003年3月購買一套自動化系統，可做肝酵素等測試。設置該系統時，一名實驗室職員從製造商、學術期刊及文獻收集病人測試的參考數值，製成試算表交予另外兩名職員核對，但過程中無人發現表中將60歲以上男女病人的肝酵素參考數值對調。直至今年7月6日製定試算表的實驗室職員，預備認證時才發現出錯。

據悉，出錯的該名實驗室職員是一名科學主任，另外兩人是醫務化驗師，因當時部門要依時啟用新系統，不排除有人心急而出錯。惟報告未有解釋為何事隔兩年才發現出錯，以及醫生審視病人報告時沒發現出錯。

委員會作出4項建議，包括日後處理同類數據時應各自分開輸入，再互相核對；當實驗室發出病人報告後，要用原始數據核對報告上的參考數值是否準確。試算表經反覆修改要妥善紀錄，及加強與員工溝通，核對數據的標準程序。委員會又指日後採購大型醫療儀器，要有足夠時間監察安裝。

屯門醫院表示，涉事的4,634名男病人中，有1,425人公佈事件前死亡，院方會再覆核死者報告。當中236名病人需再接受測試，其中185人的治療沒受影響，另外10名病人因未能聯絡或公佈事件後死亡。4,000多名女病人沒接受不必要治療。

















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